ESTRÉS Y SALUD

02. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

Si el organismo se activa repetidamente ante situaciones estresantes o no se desactiva una vez que dichas situaciones han cesado, es muy probable que el sujeto desarrolle algunas de las enfermedades asociadas al estrés. Ahora bien, de lo dicho no debe desprenderse que el estrés sea el factor causal responsable de tales enfermedades, más bien parece que el estrés aumenta el riesgo de que el organismo contraiga distintos tipos de enfermedades o, en su caso, acelera el proceso patológico. Por ejemplo, un cáncer incipiente es más fácil que se desarrolle y extienda en una persona que, como consecuencia de un momento vital estresante, tiene inhibida o deshabilitada la actividad del sistema inmunitario, que en una persona no estresada. Es decir, el estrés no causa la enfermedad, pero sí puede llegar a debilitar al organismo para que éste caiga presa de la misma.

Existe otra razón indirecta por la que el estrés puede facilitar morbilidad o mortalidad en el ser humano. Esta es la interacción del estrés con otros hábitos que conforman el estilo de vida de la persona. En general, se ha constatado que ante un estado de tensión emocional se incrementan comportamientos de riesgo para la salud que sirven para paliar los efectos del estrés a corto plazo, como son el tabaco, el alcohol o el consumo de alimentos ricos en grasas y azúcares. Pero al mismo tiempo, y debido al estado de fatiga que el estrés produce, se reduce la práctica de comportamientos saludables como el ejercicio físico, que constituye una estrategia natural para la regulación de los estados emocionales.

Cabe subrayar la diferencia entre estrés y ansiedad. Ambos conceptos presentan muchas similitudes e incluso se llegan a utilizar como sinónimo coloquialmente. De hecho, algunos de los cambios fisiológicos que se producen en el organismo cuando sufre estrés o ansiedad son idénticos: incremento de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, la distinción puede clarificarse mejor en términos de función. Desde este punto de vista la respuesta de estrés se referiría al conjunto de cambios que se observan en el organismo ante una sobreexigencia real del medio, mientras ansiedad se referiría al desorden psicofisiológico que se experimenta ante la anticipación de una situación amenazante, sea ésta más o menos probable. Académicamente, los conceptos de ansiedad y estrés han constituido el punto de partida conceptual de dos disciplinas diferentes. Así, mientras la ansiedad es uno de los problemas fundamentales de la terapia de conducta, el estrés es el término de referencia en la psicología de la salud.

Cuando alguien está pasando por una etapa de sobrecarga profesional, académica y/o personal puede notar una serie de síntomas, entre los que se encuentran:

Síntomas de conducta: evitación de determinadas tareas, dificultades para dormir, dificultades para finalizar el propio trabajo, temblores, inquietud, cara tensa, puños apretados, lloros o cambios en los hábitos de alimentación, tabaco o alcohol.
Síntomas emocionales: sensaciones de tensión, irritabilidad, desasosiego, preocupación constante, incapacidad para relajarse o hundimiento
Síntomas psicofisiológicos: músculos tensos o rígidos, rechinar de dientes, sudoración profusa, cefalea tensional, sensaciones de mareo, sensaciones de sofoco, dificultad para tragar, dolor de estómago, náuseas, vómitos, estreñimiento, heces sueltas, frecuencia y urgencia en la necesidad de orinar, pérdida de interés en el sexo, fatiga, sacudidas y temblores, pérdida o ganancia de peso, conciencia de los latidos del corazón.
Síntomas cognitivos: pensamientos ansiógenos y catastrofistas, dificultad para concentrarse o dificultad para recordar acontecimientos
Síntomas sociales: mientras que ciertas personas, cuando se encuentran estresadas, tienden a buscar a otras, algunas tienden a evitarlas. Además la calidad de las relaciones suele cambiar cuando la persona está bajo estrés.

Ningún componente clínico puede resultar tan multidimensional como el estrés. Se deslizan sin solución de continuidad aspectos etiológicos y terapéuticos tan diversos y válidos, relacionando variables que van desde aspectos aparentemente tan diversos como la repercusión endocrina a la relación de la demanda/recursos, capacidad de adaptación, nivel de desgaste psicofísico, etc. La clave es evidenciar temporo-espacialmente el componente emocional con la posibilidad final de la aparición de una enfermedad constituida y diagnosticada. En definitiva, un eje psicosomático que es cruzado perpendicularmente por un eje cronológico del estrés. Cabe señalar asimismo el amplio concepto que por enfermedad debemos entender tal cual hace referencia a ello la OMS: “Se entiende por salud el perfecto estado del bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. Por lo tanto, y como ejemplo no es necesario esperar a observar los efectos de la inmunosupresión para considerar una condición de enfermedad, sino que por el contrario, alteraciones del estado de ánimo, conductuales y/o sociales bien pueden constituir suficiente argumento para considerar enferma a una persona.

Para empezar con el componente emocional, podemos observar que la condición de eustrés coexiste con un proceso emocional positivo. Desde lo cognitivo el sujeto percibe un estado de satisfacción. Predominan en esta fase sensaciones emocionales gratas y placenteras que promueven un estado de bienestar. Esta condición puede variar cuando se produce el conocimiento cognitivo de una situación determinada como amenazante. Así, la persona conforma una relación diádica sujeto-estresor que es simultánea con la fase aguda del estrés. Según sea esta interacción en cuanto a la percepción de control por parte del sujeto en cuestión, el cuadro emocional variará desde aquella dimensión positiva propia del eustrés a la propia del distrés agudo. En este caso si el sujeto sometido al estresor cuenta con suficientes recursos de afrontamiento o doping como mecanismo psicológico consciente de manejo de situación, seguirá percibiendo un proceso emocional positivo. Por el contrario, si fruto de esa interacción, la evolución temporal de los acontecimientos, etc., la cognición del sujeto es de pérdida de control sobre la situación, el proceso emocional se comportará en consecuencia como un verdadero estado dinámico donde las emociones positivas variarán hacia una concepción de percepción de orden negativo. Por tanto, en la fase de estrés agudo y dependiendo de múltiples variables el cuadro variará de un extremo positivo a uno negativo. En esta última condición, el distrés crónico coexiste con un componente afectivo-emocional negativo propio de una situación en la cual el sujeto ha claudicado frente a los estresores pasando a predominar entonces cuadros emocionales tales como la tristeza, desesperanza, depresión, inseguridad, etc. Estos síntomas pueden ser psíquicos, físicos y/o sociales y variar desde las más leves manifestaciones a aquellas más objetivables. La activación psicofísica de estrés pasa por las fases de alarma, resistencia y agotamiento en la progresión temporal descrita por Selye. Podemos observar el periodo de alarma al inicio del estrés agudo y el de resistencia cabalgando sin límites precisos entre éste y el crónico. En la fase de distrés crónico es cuando aparece el agotamiento. Es aquí donde la incapacidad psicofísica condicionada por la interacción estresor-sujeto determina los efectos devastadores del estrés. Desde el punto de vista neuroendocrino observamos un equilibrio neurovegetativo durante el eustrés. El periodo agudo en cambio se caracteriza por una activación donde la adrenalina es el mediador principal resultando ésta liberada en las terminales del sistema nervioso neurovegetativo simpático (como neurotransmisor) y directamente al torrente sanguíneo por parte de la médula suprarrenal (como hormona). Esta es la fase adrenérgica. En la medida que el proceso se extiende por un plazo variable en términos de minutos a horas y si el sujeto no compensa la situación estresora a la cual está expuesto comenzará paulatinamente y sin solución de continuidad una fase corticoidea, donde el cortisol suprarrenal será entonces el mediador bioquímico responsable de los efectos deletéreos del estrés.

Otra variable a tener en cuenta es la relación demanda/recursos. Llamamos demandas a las exigencias a las cuales la persona está sometida, sean estas de orden interno o externo. En esta relación, si los recursos de que dispone el sujeto, entendidos como la sumatoria de estrategias conscientes de afrontamiento superan a las demandas, se establecerá una relación que será un índice menor a la unidad. Si en cambio la relación se invierte como consecuencia de la magnitud de la demanda, o la diferencia de recursos disponibles o a ambas condiciones simultaneas, una relación demanda/recursos superior a la unidad condicionará la aparición de distrés, agudo o crónico según la evolución cronológica. La variable control como aquella condición cognitivo-emocional que percibe el sujeto en cuanto a su sensación subjetiva de capacidad de manejo de la situación, varía de una percepción elevada (alto control) en el eustrés, alto o bajo control según sea la situación en la fase aguda del distrés, a una percepción de pérdida de control de situación en el distrés crónico. Entendiendo por otro lado al proceso de estrés como un fenómeno netamente adaptativo, es esta variable la que se ve afectada según sea la fase de estrés considerada. Lo propio del eustrés es la completa adaptación del sujeto a su situación; puede resultar, a su vez, variable durante el estrés agudo y se pierde en el distrés crónico (desadaptación).

Otra variable es el desgaste. Resulta evidente que los procesos de oxidación producen un desgaste a nivel celular, así como el estrés psicológico crónico produce un desgaste orgánico general que resulta evidente en aquellos sujetos sometidos a distrés crónico por periodos muy prolongados. Los procesos de envejecimiento se encuentran emparentados empíricamente a esta situación. Por tanto esta variable es interpretada aquí como de bajo desgaste durante el eustrés y de alto desgaste en la fase de distrés crónico, comportándose de forma variable durante la fase aguda.

Una variable más es la posibilidad de enfermar en términos de vulnerabilidad condicionada por el estrés. La enfermedad, como consecuencia del distrés, es un hecho que es entendido como una incapacidad en el proceso de adaptación que produce fenómenos nocivos que culminan con la aparición de una enfermedad de adaptación. Aquí cabe señalar la paradoja de la evolución del hombre en el concepto darwiniano del término. El estrés como proceso, tiene como función preparar o activar nuestro organismo para defenderse de las amenazas y agresiones que pongan en peligro su integridad. Gracias a él, nuestra especie se ha perpetuado en el tiempo. Nos estamos refiriendo al estrés agudo, que es aquel que nos dispone casi de forma inmediata para la lucha o la huída. Para esta condición de activación aguda (emergencia) estamos naturalmente preparados. La paradoja del estrés consiste en que los procesos psicobiológicos de activación útiles en la fase aguda se tornan dañinos cuando se prolongan en el tiempo. En esta situación la activación sostenida es la responsable de las alteraciones psico-neuro-endocrino-inmunológicas que en última instancia median todos los procesos patogénicos y por tanto productores de enfermedad. La intención que sustenta este modelo multidimensional entre las variables mencionadas y la fase de estrés es precisamente el hecho de establecer las relaciones entre esas variables y su secuencia temporal según sea la frecuencia y duración de la activación psicobiológica. Pero fundamentalmente importa comprender la importancia del binomio enfermedad/emoción en el marco del síndrome del estrés.

El concepto de estrés ha estado sometido a una fuerte ambigüedad dentro del ámbito de la psicopatología. No es raro comprobar que con relativa frecuencia se utiliza este mismo concepto tanto para designar sucesos externos o variables ambientales que afectan de forma significativa al individuo como para describir un tipo de conducta inadaptada; es decir, se puede hacer referencia al estrés como un factor ajeno al individuo o como una forma de conducta. Uno de los objetivos fundamentales será el control e identificación del acontecimiento estresante que desencadena el estado del individuo. Aunque en la mayoría de los casos el sujeto puede precisar cuáles son los hechos o circunstancias que están directamente relacionados con su malestar, debemos realizar una meticulosa valoración de todas las circunstancias y eventos que, de forma más o menos encubierta, también le afectan negativamente. Entre los aspectos básicos a evaluar podemos contemplar los siguientes:

Características del acontecimiento estresante. Esta identificación puede quedar muy generalizada y poco precisa. Una de las clasificaciones más completas y que mejor abarca la complejidad del estrés es la que propone Sandin (1999), estableciendo las siguientes modalidades:
- Sucesos y cambios vitales. Eventos ordinarios y extraordinarios, transacciones sociales e interpersonales y áreas de gran significación en la estructura social
- Estrés cotidiano. Sucesos vitales menores, contrariedades, contratiempos
- Estrés crónico. Estrés ocupacional, sociofamiliar y asociado a factores socioculturales

Respuestas cognitivas. Se necesita evaluar la percepción del individuo respecto del grado de amenaza, pérdida, desafío, etc., que representa el acontecimiento estresante y el grado de autoeficacia para poder afrontarlo. Rahe y Arthur (1978) aluden a variables de tipo cognitivo tales como el malestar personal percibido, la negatividad de la situación, la deseabilidad, la controlabilidad o incontrolabilidad, la predecibilidad o la independencia de la situación de estrés respecto al sujeto.

Respuestas fisiológicas y emocionales. Las respuestas emocionales están referidas a emociones negativas tales como ansiedad, miedo, ira y tristeza. Las respuestas fisiológicas implican sobre todo al sistema endocrino y al sistema nervioso vegetativo.

Respuestas conductuales. La forma en que el sujeto responde para hacer frente a la situación. Las modalidades de respuesta más frecuentes son el escape o a evitación de la situación estresante, pasividad, explosiones emocionales, consumo de drogas. Otras conductas están en relación de la interacción con el sujeto: habla acelerada, temblores, tartamudeo, voz entrecortada, risa nerviosa. En algunos sujetos se pueden encontrar también comportamientos típicos del trastorno disocial, como agresividad, ataques de ira, peleas, absentismo escolar

Análisis del entorno social y socioeconómico. Consiste en determinar quiénes son las personas más significativas de su actual entorno social, quiénes son las personas capaces de proporcionarle un apoyo emocional y quiénes son las que representan una mayor tendencia a provocar su malestar, quiénes pueden influir más para que su malestar desaparezca, etc. Descubrir los contextos que rodean al individuo, zona de residencia, trabajo, ocio, etc.

Variables disposicionales. Características personales, tanto físicas como psicológicas, que pueden hacer a la persona más vulnerable para experimentar problemas relacionados con el estrés y que además, modulan sus respuestas ante situaciones estresantes (personalidad, reacción al estrés, herencia, edad, sexo, raza…)

Estado de salud. Las enfermedades presentes en el sujeto pueden ser previas a la aparición de estrés. Es interesante determinar el momento en que aparece la enfermedad, bien porque el estrés la provoque, bien por su posible correspondencia con los trastornos más frecuentes asociados al estrés, como: cardiovasculares, respiratorios, inmunológicos, artritis reumatoide, endocrinos, gastrointestinales, diabetes e hipoglucemia, dermatológicos, dolor crónico y cefaleas, musculares y sexuales

Además de las variables mediadoras de la respuesta de estrés (valoración cognitiva y estrategias de afrontamiento) y del apoyo social y los factores demográficos, existe un conjunto de variables de características personales de tipo disposicional y rasgos de personalidad relativamente estables que modulan las reacciones del individuo a las situaciones estresantes. Estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrés. Se han sugerido varios tipos de conexión entre las variables de personalidad y los trastornos asociados al estrés, tales como los siguientes:

La personalidad puede influir sobre la salud a través de mecanismos fisiológicos directos (reactividad cardiovascular) y/o indirectos (modulación del sistema inmune)
Las características de personalidad pueden potenciar la enfermedad al motivar conductas no saludables (alcohol, tabaco, drogas)
Ciertos aspectos de la personalidad pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la enfermedad (dependencia)

En línea con esta conexión entre variables de personalidad y el uso de estrategias de afrontamiento, debe tenerse en cuenta que existen estilos o tendencias personales que predisponen al uso de unos modos u otros de afrontamiento del estrés. Bajo este punto de vista, podría asumirse por tanto un cierto solapamiento entre los conceptos de afrontamiento y factores de predisposición (variables disposicionales).

Las variables de personalidad también pueden actuar a otros niveles, tales como los relacionados con los sucesos vitales y con el estrés diario (sucesos menores). Se ha sugerido que la ocurrencia de algunos tipos de sucesos vitales pueden asociarse a características personales del individuo, caracterizados como dependientes del sujeto. Estas variables pueden incluso modular el apoyo social, tanto el real como el percibido. El apoyo social está determinado por el grado con que el individuo se relaciona con otra gente. Tal relación se ha medido a través de diferentes tipos de indicadores como el aislamiento, la integración en grupos, el número de personas que componen el grupo de pertenencia, etc.

Para una evaluación completa del estrés se utilizan instrumentos muy diversos, entre los que encontramos:

La entrevista clínica. Es el punto de partida para la evaluación y debe prestar atención a cómo el paciente expone el problema comprobando de esta manera si es capaz de identificar los dos factores fundamentales que conforman el cuadro clínico: su malestar y el acontecimiento estresante responsable de él. La información que se obtiene se refiere a:
- El sistema de creencias y errores en el procesamiento de la información, valoraciones que hace de los acontecimientos objetivos
- Las estrategias de afrontamiento y los recursos con los que cuenta para hacer frente a las situaciones estresantes
- Los antecedentes vitales que reflejen experiencias parecidas, cómo fueron y cómo se resolvieron
- Información posible referente al entorno familiar y social, estatus socioeconómico
- Historia de salud, enfermedades actuales, sintomatología, tipo y grado de malestar orgánico en la actualidad

Cuestionarios e inventarios. Existe una gran diversidad de cuestionarios e inventarios para evaluar el estrés. La medición es compleja, ya que son demasiados aspectos a tener en cuenta a la hora de evaluarlo. Los principales instrumentos existentes para la evaluación de los diferentes aspectos del estrés son:

Acontecimientos vitales estresantes

Escala de reajuste social (Holmes y Rahe, 1967)
Entrevista para evaluar sucesos vitales recientes (Paykel y cols., 1971)
Cuestionario de cambios vitales recientes (Rahe y Arthur, 1978)
Cuestionario de sucesos vitales (Sandín y Chorot, 1987)
Cuestionario de acontecimientos impactantes (Fierro y Jiménez, 1999)
Cuestionario de acontecimientos perturbadores (Kubany y cols., 2000)

Estrés cotidiano

Escala de contratiempos diarios (Lazarus y cols., 1981)
Escala de evaluación del estrés reciente (Stone y Neale, 1982)
Inventario de estrés cotidiano (Brantley y cols., 1987)
Cuestionario de estrés diario (Santed y cols., 1991)
Escala de acontecimientos estresantes cotidianos (Kearney y cols., 1993)
Inventario cotidiano de acontecimientos estresantes (Almeida, cols. 2002)

Apoyo social y afrontamiento ante el estrés

Inventario de conductas de apoyo social (Barrera y cols., 1981)
Escala de modos de afrontamiento (Laazarus y Folkman, 1984)
Cuestionario de apoyo social (Sarason y cols., 1983)
Inventario multidimensional de afrontamiento (Sherbourne y Stewart, 1991)
Inventario de recursos de afrontamiento ante el estrés (Matheny y cols., 1993)
Inventario de afrontamiento para situaciones estresantes (Endler y Parker, 1999)

Evaluación psicofisiológica. Las medidas fisiológicas tienen la ventaja de ser objetivas, debido a la naturaleza involuntaria de las respuestas fisiológicas. El objetivo principal de esta técnica de evaluación no es la detección de respuestas fisiológicas en sí, sino establecer cómo afectan las conductas habituales de la persona a determinadas respuestas fisiológicas.

Pruebas médicas que aclaren o delimiten el problema. Es importante descartar causas orgánicas que estén en la base de los síntomas del sujeto, por lo que parece necesaria una exploración médica y, en especial, de los síntomas manifestados que descarte cualquier implicación de enfermedades o disfunciones orgánicas como causantes de los síntomas.